必須受診は初めてですか? 初診 再診 任意カルテ番号 必須お名前 例)山田 太郎 必須ふりがな 例)やまだたろう 必須メールアドレス 例)abc@xxx.co.jp 必須ご年齢 必須携帯番号 例)012-345-6789 必須当方からの連絡方法はどうなさいますか? E-mail 電話 どちらでも 任意 連絡希望時間帯 時間帯を選択してください 何時でも可 10:00~14:00 14:00~17:00 17:00~20:00 必須性別 男 女 必須希望ご予約日時 必須第1希望日 ご希望の時間帯を選択してください 何時でも可 10:00~14:00 14:00~17:00 17:00~20:00 必須第2希望日 ご希望の時間帯を選択してください 何時でも可 10:00~14:00 14:00~17:00 17:00~20:00 必須第3希望日 ご希望の時間帯を選択してください 何時でも可 10:00~14:00 14:00~17:00 17:00~20:00 必須脱毛部位 (複数選択可) ひげ 鼻下 あご ほほ あご下 ひげ全体 顔 眉 もみあげ 顔 体 ひじ上 ひじ ひじ下 手の甲 手の指 うなじ 胸部 乳輪周囲 胸部全体 腹部 ヘソ周囲 腰 背中 ひざ上 ひざ ひざ下 足の甲 足の指 陰部 Vライン前 Vライン 陰のう 内もも Iライン(肛門含む) でん部 その他 その他 任意ご質問などありましたらご記入ください ※できるだけ詳しくお書きください。 ドメイン受信許可のお願い ご予約完了のメールをお送りします。あらかじめ「funa-biyou.com」からのメールを受信できるようにしてください。 確認画面へ